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附件6:中南大學湘雅醫院醫療聯合體??坡撁顺蓡T單位申請表

發布時間:2021-11-08黨總支:科室:作者:點擊量:

  中南大學湘雅醫院醫療聯合體??坡撁松暾埍?img src="http://www.medshealtharticles.com/upload/images/2021/11/bfaa9c2d33a1730c.png" style="width: 0.8229167in; height: 0.8229167in" alt="微信圖片_20170729183457.png">

  申報機構第一名稱

  

  醫院等級

  

  組織機構代碼證號

  

  機構類型

  公立 非公立

  醫療機構地址

  

  傳真

  

  醫院床位情況

  編制床位數

  

  實際開放數

  

  ICU床位數數

  

  醫院醫療情況

  年門診量

  

  年出院人次

  

  年手術臺次

  

  需加入??坡撁嗣Q

  

  院長姓名

  

  手機

  

  郵箱

  

  醫務科主任姓名

  

  手機

  

  郵箱

  

  ??浦魅涡彰?/p>

  

  手機

  

  郵箱

  

  ??坡撓等诵彰?/p>

  

  手機

  

  郵箱

  

  貴院是否為中南大學湘雅醫院已簽約協議醫院: □是 □否 合作形式:

  貴院是否為中南大學湘雅醫院遠程聯網醫院: □是 □否

  

  申請??苹厩闆r:(可另附頁填寫。)

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  申請醫院法人代表簽字:

   單位蓋章:

  年 月 日

  湘雅醫院審批意見

  湘雅醫院??埔庖姡?

   簽字:

   年 月 日

  湘雅醫院院務會決議:

   院長簽字:

   年 月 日

  備注: 請將紙質版申請表簽字蓋章后郵寄給??坡撁寺摻j人員。

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責編:
  • 通訊地址:中國湖南長沙市湘雅路87號
  • 醫院總機(Tel): 
  • 郵編(Zip Code):410008
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