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附件3:中南大學湘雅醫院醫聯體成員單位申請表(含省外協作醫院、省內雙向轉診定點指導醫院、雙向轉診社區醫療合作機構)

發布時間:2021-11-08黨總支:科室:作者:點擊量:

  

中南大學湘雅醫院醫療聯合體成員單位申請表              

  申報機構第一名稱

   

  醫院等級

   

  組織機構代碼證號

   

  機構類型

  公立*   非公立*

  醫療機構地址

   

  法人代表

   

  床位情況

  編制床位數

   

  實際開放數

   

  ICU床位數數

   

  人員結構

  在編職工人數

   

  副高及以上職稱人數

   

  中級職稱人數

   

  初級職稱人數

   

  醫師人數

   

  醫技人數

   

  護理人數

   

  科室設置

  臨床科室數

   

  醫技功能科室數

   

  CT、MRI臺數

   

  DR臺數

   

  醫療情況

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  年門急診人次

   

  年出院人次

   

  年手術臺次

   

  聯系方式

  院長姓名

   

  聯系電話

   

  負責部門

   

  聯系人(職務)

   

  E-mail

   

  聯系電話

   

  傳  真

   

  郵  編

   

  醫聯體模式

  省外協作指導醫院 □    省內雙向轉診定點指導醫院 □

  遠程聯網醫院 □        ??坡撁?□

   

   

   

   

  申請醫院法人代表簽字:           單位蓋章:

  年    月    日 

  湘雅醫院

  審

  批

  意見

   

   

   

   

                                

                

   

   

  湘雅醫院分管院領導意見:

                                                  簽字:

                                                   年    月    日

   

   

  湘雅醫院院務會決議:

      

                                                院長簽字:

                                                   年    月    日

  說明:1.請在相應的選項 “□”內打“√”;2.如需加入??坡撁苏埩硇刑顚憣?坡撁松暾埍?

  3.公立非營利性醫療機構可申請加入;4.請將紙質版申請表簽字蓋章后郵寄至湖南省長沙市開福區湘雅路87號湘雅醫院老門診北棟107 事業發展中心(郵編410008);聯系電話:0731-84327618。

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  • 通訊地址:中國湖南長沙市湘雅路87號
  • 醫院總機(Tel): 
  • 郵編(Zip Code):410008
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