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循證醫學操作不當也會誤入歧途

發布時間:2013-06-04黨總支: 科室:高壓氧科作者:肖平田點擊量:

     循證醫學可以說是一門希望提高醫學行為合理性,減少醫學干預盲從性的學問。因此循證醫學被推崇為臨床醫學行為最高“法律準繩”,在人們的印象中凡是被循證醫學槍斃了的東西那就肯定死定了。高壓氧治療曾多次被所謂的循證醫學槍斃過,但認真仔細地分析,都是冤案。原因是那些循證醫學操作者在盲目地相信醫療文獻中的資料。而論文有片面性,機械性,甚至有造假行為。再加上過去我們這些寫高壓氧文章的秀才們缺乏高壓氧量效和時效意識。不注意高壓氧治療因延誤而失效和劑量不同高壓氧作用不同和雙重作用等因素,只是簡單地報道高壓氧的療效。循證醫學的“法官”們則根據秀才們報道的療效作出不公證的判決。一種療法的療效受許多因素影響,不同的分析法會有不同的結論。循征醫學只是一種希望達到相對科學的目標,并不代表絕對準確。由于操作不正確,或采用的資料有問題,循征醫學也會將臨床上一些正確的東西,說成是錯誤的。如果不認識到這一點,就會使循征醫學的一些不是十分客觀的結論造成臨床應用失誤。其失誤造成的危害可相當大,因為人們印象中循征醫學是最科學的,這樣一來就會給人一種錯覺,既使是經循證醫學處理的結論錯了,也會被認為是正確的。由此致使一些本可治愈的病而被放棄治療,結果導致病人終身致殘甚至死亡的遺憾。

     經循征醫學處理過的東西不一定都正確。1994年至2004年第一屆至第七屆在法國的利爾舉行的高壓氧醫學輿論會上用循證醫學方法對高壓氧的適應癥進行評定,其結果中有些就很難被長期從事臨床工作的大夫們所接受。按其會議評定對一氧化碳中毒評定的結果是:[在中毒急救中,應當以常壓吸氧(Type 1 recommendation, level C),當存在高危病患者或存在長期并發癥者,可以用高壓氧治療(Type 1 recommendation)][1]。本人認為這種推薦是錯誤的。我們認為只要是一氧化碳中毒,必須盡快地進行高壓氧治療,而且是越快越好。我科2004年一年收治了36例一氧化碳中毒遲發性腦病,這36例病人在發生遲發性腦病之前其臨床表現為中度一氧化碳中毒,多數患者曾接受過常壓氧治療和系統的藥物治療,只因沒有及時進行高壓氧治療。我親自治療了數百例中度一氧化碳中毒,凡是及時來我科進行了高壓氧治療者,至目前沒有發生一例遲發性腦病。我曾經參加一次同時有96例一氧化碳中毒患者的搶救,由于均能及時進行高壓氧治療,除了有2例當場死亡外,其余94例沒有一例發生遲發性腦病。2002年3月有一對年輕夫妻同時一氧化碳中毒,妻子中毒較重,及時地進行了高壓氧治療,很快康復,而丈夫雖中毒較輕,沒有及時進行高壓氧治療,住進中醫科進行系統的藥物和常壓氧治療,結果發生了遲發性腦病,出現大、小便失禁。按其會議的循證醫學評定:[對缺血性腦病的評定為選擇性適應證(Type 3 level C)];使他們作出這種評定的原因是因為文獻中部分病人有效,部分病人無效。由于部分無效,所以不強烈推薦用高壓氧。然而部分病人對高壓氧無效完全是由高壓氧治療的本質所決定的嗎?我們醫院有一位教授因腦梗塞,入院時MRI可見左腦有小的腦梗塞,右側肢體發麻,肌力5—級,入院后給予藥物和常壓氧治療未見好轉,病情反而逐漸加重,到入院后的第10天時右側肢體肌力下降到0~1級,第10天后才給予高壓氧治療,治療兩個療程,效果不明顯,治療3~4個療程后,右側肢體肌力只恢復到2~3級。這個病人對高壓氧治療效果不理想。而另一位教授頭昏、嗜睡,右側肢體肌力下降至4級,抬入病房,MRI示有塊較上例患者更大面積的腦梗塞,24小時內給予了高壓氧治療,病情很快恢復。治療一個月后右側肢體肌力恢復達5級,痊愈出院。為什么第一例效果不明顯,而第二例效果非常顯著。效果不好的責任在于高壓氧療法本身嗎?在臨床,臨床醫生將腦梗塞病人收入病房進行一系列檢查,同時給予常壓氧和系統的藥物治療,一般經過10天左右,再考慮進行高壓氧治療,經高壓氧治療一個療程(10天左右),療效不明顯,然后內科大夫的結論是高壓氧無效。但是他們從來不思考為什么沒效。他們只是認為高壓氧無效,從來不會想到無效是與其操作程序有關。要知道人不吃飯可活6周,不喝水可活6天,不吸氧氣只能活6分鐘。腦組織梗塞了,局部缺血缺氧,過了10天,缺血缺氧的腦細胞已經死亡了才考慮作高壓氧當然效果不佳。本人曾分析了218例患腦梗塞后用高壓氧與藥物治療患者的治療時機與療效的關系。結果24小時內開始用高壓氧治療組痊愈率達47%,病后2~5天開始治療組痊愈率為9.52%,10天以上開始治療組痊愈率為0。10天以上才開始作高壓氧,如果療程較長的話可望有一些效果,但是如果療程太短,其療效與單純的藥物加常壓氧治療沒有顯著的差異(見表)。

 

     除與治療時機有關之外,還與是否合理地并用了擴血管藥物有關。曾有人報道高壓氧治療“誘發”腦梗塞。如果循證醫學根據這一報道來定案的話,高壓氧不僅不是適應證,而應定為禁忌證。原因是高壓氧可以收縮腦血管,同時高壓氧治療的減壓階段血流減慢。對于心血管功能差者在進艙前應并用血管擴張劑。病人在出艙后短期內應避免體位性低血壓。如果注意了高壓氧治療時機、輔助用藥以及高壓氧的劑量后仍然無效,那才算是相對準確的無效。而治療時機、操作劑量和輔助用藥是人為的,不是高壓氧本身。在進行循證醫學操作時不能將人為操作導致的療效不佳歸屬于高壓氧本身。否則會誤入歧途。

     高壓氧治療最重要的是強調治療時機,為了搶救生命必須爭分奪秒,不可有絲毫遲疑或猶豫,絕對不能以可用可不用的心態來對待,否則會造成本來可以不殘廢的結果殘廢,本可不死亡的死亡。2003年一位小孩下午4點鼻竇穿剌沖氧時發生昏迷,次日中午送到我院,為了爭取時間,只看了一下瞳孔,立即抬著病人跑步進入氧艙治療,結果病人得救,如果再拖延幾分鐘、半小時,患兒將肯定永遠醒不來。高壓氧醫生是救火(生命之火)醫生,腦內數億個細胞在呼喚“我在缺氧,快來救我”的場面不亞于一場地震。見此情景不懂行的人可以無動于中,而高壓氧醫生會比救火員更覺急,因高壓氧醫生知道只有高壓氧才能夠解危。但是競有人,甚至被所謂的循證醫學說成是可有可無實才讓人費解。

     循證醫學所采用的資料不可能是完全正確。因過去有關高壓氧治療的療效觀察文章很少注意其治療時機、治療劑量以及與藥物配合問題。由于治療不及時,或劑量不夠,或缺乏適當的藥物并用從而導致療效不佳,以其結果所產生的文章(即使有統計學分析)如果被循證醫學處理,肯定是不理想的。

     出現以上情況如何面對:我們認為不要盲目地相信凡是經過循征醫學處理的東西就是正確的;要提高臨床科研報道的真實性;在應用高壓氧治療時要有強烈的時機意識和劑量意識,同時要充分提高其療效的其它因素。在作循征醫學論證時盡量選用可靠資料,爭取少受騙。不要隨便下結論,即使你認為非??煽康馁Y料也會有較大的誤差。更不能為了某種目的而提出傾斜一邊的意見,不要為了節省醫藥保險費而將能夠防止致殘或死亡的搶救療法說成是可有可無,這樣不僅不能節約,相反會花費更多。例如我親眼所見的某院2例麻醉意外昏迷病人,心肺復蘇后沒有立即作高壓氧,結果病人成為植物人,至現在分別已昏迷多年,花費上百萬。而今年我科治療了6例麻醉意外病人,分別在心肺復蘇后3~36小時后進行了足量的高壓氧治療,分別在1~4天內蘇醒,康復出院。不知循證醫學對以上資料如何處理。

     循證醫學同其它科學一樣追求完美,但不可能十足的完美。循證醫學分析所得的結果只能作臨床行為的參考,不能作為臨床行為的準則。循證醫學分析出的結果必須經過廣泛的臨床驗證。

     循證醫學是一門很有用的科學,就高壓氧治療而言,應著力于研究影響其療效的因素,用循證醫學方法分析高壓氧的時效和量效間,以及其它與療效相關因素的關系。高壓氧的治療作用有病因治療作用,對癥治療作用和康復治療作用。應當根據高壓氧的作用機理強烈推薦用于有病因治療作用的疾病,推薦用于有對癥治療作用的疾病,只有康復治療作用的疾病中一部分則可評為選擇性應用。高壓氧對一些疾病同時具有病因治療作用、對癥治療作用和康復治療作用,這三種作用是與治療時機有關,及時治療可消除病因產生立竿見影的效果,且可不留后遺癥。較及時應用高壓氧可消除癥狀產生顯效。如果不及時只能產生康復作用,生效較慢。如一氧化碳中毒、麻醉意外、氣栓癥、厭氧菌感染等,必須及時治療,如果不及時,病因作用于機體造成不可逆性損害時才作高壓氧治療則只會有康復效果。由于康復作用只能產生部分組織修復和功能改善,多數情況會留有后遺癥,療效出現緩慢。面對療效較差、花費很大、預后難以估計的病殘的康復性高壓氧治療,有必要進行循證醫學處理。例如因腦梗塞、麻醉意外、腦氣栓癥、一氧化碳中毒病人已經昏迷數周、數月,則需要進行循證醫學分析,是否有必要繼續進行高壓氧治療。根據病情、病程、患者各種與預后相關因素進行循證醫學分析。最后相對明確什么情況可以放棄高壓氧治療。這才是我們循證醫學的目標和主要任務。


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