国产精品日日摸夜夜添夜夜添孕妇
 

遵守常規與打破常規

發布時間:2013-04-11黨總支: 科室:高壓氧科作者:肖平田點擊量:

     醫療工作是人命關天的高風險工作,為了保證安全制定出一些醫療常規。遵守常規是安全有效地實現救死扶傷的需要。但是常規的制定是人為的,它受一定時期和知識有限的約束,而科學在發展,老的常規被證實不科學時必須打破;醫療常規只能代表某個時期部分人的主觀思維和客觀需要,因此在常規中難免有一些不是常規的常規。如果在具體操作時不打破不合理的常規,那么受害的就是病人;一般常規只能論及一般,遇到特殊情況時必須具體情況具體分析,不能死套常規。只有敢于打破常規,才能山窮水盡疑無路,柳暗花明又一村。以下報告自己親身經歷的幾個例子與同道們分享。

一.突破違背客觀規律的操作常規

     判斷一項常規是否正確的標準需要分析其常規是否符合客觀規律。例如高壓氧治療操作,其正確與否取決于其操作是否符合氣體出入人體的規律。高壓氧治療是通過環境氣體加壓讓氣體溶解進入人體,環境減壓讓體內氣體從體內出來。前人提示氣體出入人體存在先快后慢規律,即先入氣體的量會大于后入氣體。本人經研究發現氣體出入人體還存在先進后出規律。即先入人體的氣體在體內停留的時間大于后入氣體。那么加壓階段進入人體內的氣體是先入氣體,穩壓后期進入的是后入氣體,減壓階段是氣體從體內出來。氣體出入人體的規律提示加壓階段吸空氣就會讓大量的氮氣進入人體,并且加壓階段進入體內的這些氮氣在體內停留的時間很長,一旦減壓時間不夠長就會使氮氣禁錮在體內發生減壓病。如果加壓階段吸氧氣就能讓較多的氧氣進入人體,并且讓氧氣在體內停留較長的時間,從而產生好的療效,又能減少氮氣溶入體內和縮短氮氣在體內停留時間防止減壓病的發生。于是我堅持采用符合氣體出入人體規律的新操艙法:經長期的臨床實踐證明新的操作法療效提高、副作用減少,操作時間縮短和安全性提高。我們已用新的操艙法代替老的操作常規十多年來取得很好的效果,現在正用這一理論和新的操艙法進行新的探索,即用加壓吸氧氣減壓吸空氣操作法治療減壓病和大手術前高壓氧預處理。最近已用新操艙法治療了16例減壓病,1例肺氣壓傷和3例大手術前高壓氧預處理均取得很好的效果。

二.突破書本有限知識常規

     不要作書本的奴隸,要站在書本知識上思考。書本知識十分有限,但思考空間很大。沒有活的思維則不能治好病人。例如:1983年在治療一位有肝昏迷、嚴重腹水和胸水的肝硬化病人時,我先按教科書上規定的嚴格限制輸液量,應用利尿劑和白蛋白等常規治療,但療效不佳,于是我提出了門靜脈—腹腔液體短路循環理論(由于體液循環短路,導致大量腹水的同時存在有效血循環量不足),根據其理論打破常規,采用禁止水鹽入口,完全從靜脈補充液體和營養,輸液量大大超過教科書規定的常規量。結果取得很好的效果,每天輸液2000ml,但病人的尿量多達到2200ml左右,神志恢復,腹水逐漸消失。后病人一直穩定,直到1985年我離開那家醫院后才去世。

三、突破不是常規的常規

     好的醫療常規必須是簡明扼要、操作方便和極其準確。盡量不要將一些不是常規的東西也編入常規??墒窃卺t療常規或教科書上又難免將一些不是常規的內容也編入常規之中,實踐中一旦遇到時得打破。面對管理文件和教科書上的常規時,要分析哪些是必須嚴格遵守的醫療常規,例如護理中“三查七對”、“消毒隔離制度”、“高壓氧治療時病人進艙前進行嚴格檢查,杜絕火種進艙”等等是我們必須嚴格遵守的醫療常規,違背了就可能發生醫療事故。但是在管理文件或教科書中你也許會遇到一些不是常規的常規(是編者知識和思路的局限性造成的),在實踐中遇到這種情況時你應當以病人的生命和病人以后的生存質量為中心,而不應被條條筐筐所限制。例如:關于高壓氧的適應證的問題:我們有些人將高壓氧治療的適應證也編入醫療常規,我認為不妥,高壓氧治療適應證只能為選擇治療病人作參考,放在教科書中幫助學生去選擇病人。但不能編入醫療常規。因為醫療常規是必須嚴格遵守的,如果不遵守就得受到處罰。如果高壓氧治療適應證也例為醫療常規,言下之意只能對適應證中已例出的病人進行治療,對適應證未例出的病人進行高壓氧治療就是違反醫療常規,要受到處罰。如果是這樣就麻煩了。實踐中,我主要是根據高壓氧的作用去選擇病人,曾有許多病人經高壓氧治愈,但并不是屬目前各國高壓氧治療適應證中所例出的范疇。就我家親戚就有數起:① 2007年我的一個親戚(男35歲)雙眼被強堿燒傷,高壓氧治療適應證中沒有,我根據高壓氧作用機制堅持為病人作高壓氧治療,結果病人雙眼完全康復?,F在我院這種病人用高壓氧治療已成為常規治療。②2004年我的一位親戚(女22歲)下肢患丹毒,因用先鋒霉素治療一周后效果不佳,結果也是通過并用高壓氧才治愈;③2008年我的母親(93歲)股骨頸骨折要換股骨頭,為了使手術順利,在術前術后進行高壓氧治療,結果非常好。④本人曾親自體驗到高壓氧對急性酒精中毒立竿見影的效果;⑤我的一位表妹(42歲)因從小膽道蛔蟲后反復膽道感染,合并肝硬化、重癥腹水和黃疸,全身情況極差,后用高壓氧配合使病人得到顯著改善;⑥2012年還為2位開顱大手術的親人進行高壓氧預處理,結果也是非常成功。

     關于高壓氧的適應證國家與國家之間差異很大,1986美國公布的適應證為34種,日本1990年公布的適應證24種;前蘇聯提出的高壓氧治療適應證64種;隨著時間不同也有不同,1982年我國例出的適應證有44種,19重癥98年在高壓氧治療技術規程中規定的適應證為47種;2004年中華醫學會高壓氧分會例出的適應證為60種。實際上在臨床實踐中我們治療的病種遠遠超過所例出的范圍。包括高壓氧治療的禁忌證的規定各國也有很大的差異:美國規定的絕對禁忌證只有未經處理的氣胸;但我國的教科書上曾將多發性肋骨骨折、肺大泡、空洞性肺結核并咯血、活動性內出血及出血性疾病也例為絕對禁忌證。隨時間變化禁忌證也在變化,過去規定的禁忌證如青光眼、月經、肺部感染、癲癇、惡性腫瘤、發熱等,現在一般不例在禁忌證內。這種經常變動的,不能完全機械性執行的東西我認為不必編進醫療常規之中,尤其是不能編入醫療管理性文件(包括醫院分級管理評審標準)的醫療常規之中。

四.突破不符合具體實情的常規

     在日常醫療活動中必須仔細觀察,根據病人的具體情況,全面分析。當常規對病人不利時,要有勇氣打破常規。在搶救生命過程中、病人生死關頭應有高超的權衡利弊本領和冒險精神,在精通原理的基礎上敢于打破常規或教條,因為常規或教科書只能論及一般,還有極少數特殊情況與教條不相符。在臨床不凡遇到需要權衡利弊,為病人擔當風險的險情。1989年一位阻塞性肥厚型心肌病病人發生心跳驟停,采用多種治療病人情況未得好轉,我根據當時心肌強烈收縮(胸內心臟觸摸堅硬如石)提出用Nytroglycerin,但教科書指出這種病人不能用Nytroglycerin,當時大會診的其他醫生也反對,再次按教科書處理病人未能控制,晚上12點鐘上級醫生來看病人我講出打破常規的理由,得到孫明教授的支持,用上Nytroglycerin后病人情況立即好轉,室顫轉為竇性心率,血壓逐漸回升。教科書規定肥厚阻塞性心肌病不能用Nytroglycerin,是因為Nytroglycerin會使冠脈供血減少病情加重,而這例患者已經是全心肌處于強直收縮狀態,而Nytroglycerin是解決這種狀態唯一的選擇。

     我到高壓氧科后學習缺氧與高壓氧療知識后提出急性嚴重缺氧性腦損害如同腦細胞火災與腦細胞地震的觀點。根據這種觀點,腦細胞缺氧性損害應用高壓氧救治必須爭分奪秒。所以在搶救許多嚴重腦缺氧病人有時得突破常規如:2003年一例自縊病人,心肺復蘇成功后生命體征尚不穩定,血壓75/50mmHg,呼吸37次/分,并有左心衰(心率136次/分、滿肺濕羅音)。根據腦細胞火災理論,這種情況立即高壓氧治療有完全康復的可能??墒墙炭茣笊w征平穩才能作高壓氧治療,這例病人如果要等生命體征平穩才作高壓氧,延誤治療時機病人定會嚴重智殘、變成植物人。為了病人將來的生存質量,立即為病人進行高壓氧治療,病人在首次高壓氧下,呼吸就逐漸平穩,血壓也逐漸回升,最后病人經過一個多月的治療,康復出院。教科書規定作高壓氧的條件是生命體征平穩并不符合所有情況,本病人因為缺氧腦水腫、左心衰,心率快、血壓低、呼吸快,高壓氧具有快速糾正缺氧、糾正心衰和輕度的升血壓作用,盡快高壓氧治療不僅生命體征會逐漸平穩,關鍵是可防治腦細胞壞死成為植物人的危險。

五.突破結局極壞的老常規

     當老路走不通,或者按老常規處理結局相當差時應想法走新路。醫生面對的是生命,有時來不及等待,如果前人沒有經驗,你不大膽嘗試新的方法,病人的命就沒了。不要只迷信洋人和權威。2009年一位病人雙眼被硝堿燒傷,當時主治醫師檢查時發現眼結合膜完全腐蝕,并有表淺角膜損傷,告訴病人會失明,我提出要給病人做高壓氧治療,但是三位高年制醫師都反對,一位醫師說從來沒有這種搞法,可我堅持要給病人用高壓氧治療,另一位醫師看到我霸蠻就說等他到網上去查一下再說,我說不用查,網上沒有,雜志上也沒有。結果經過一周的高壓氧治療后結合膜長出來了。病人的視力恢復了。我為什么要堅持,因這個病人如只按常規治療病人會失明,而我了解高壓氧的作用及不良反應,權衡利弊后作出的決定一定要堅持。在沒有辦法時或常規治療無效時沒必要去顧忌,寧愿果斷地試試,如果不試就會失去一切。

     2011年11月一位深昏迷伴有抽搐的病人來到湘雅醫院,當地醫院CT報告有縱膈氣腫、微量氣胸、肝內積氣,在詢問病史后即診斷為肺氣壓傷,腦氣栓癥,這種情況如不緊急用高壓氧救治會并發腦死亡,大面積腦梗、植物人。如果立即采用超高壓的高壓氧治療則有可能恢復正常,但是教科書上提到氣胸和縱膈氣腫是高壓氧治療的絕對禁忌證。于是與家屬談話,不作高壓氧會發生腦死亡,作高壓氧有可能康復但有突然死亡的危險,家屬愿意接受后者,于是采用特別的盡量延長減壓時間的方案,為病人進行了超高壓高壓氧治療,結果病人得救,經1 個月的治療,病人痊愈出院。這例病人為大量腦血管氣體栓塞,且在來院途中已延誤了一些時間,如不緊急高壓氧處理,按常規處理病人肯定發生腦死亡(權衡利弊結果比死亡還差),緊急超高壓高壓氧治療有可能完全康復,但病人因有氣胸高壓氧治療雖有風險,因患者胸腔氣體量小,采用延長減壓時間的方法有避免風險的可能。所以在遇到這種情況時權衡利弊,家屬能與醫生共同承擔風險則才會有較好的結果。

六.不斷學習打破常規思維定勢

     知識會對我們的思維產生一種定勢,思維定勢有引導性和誤導性,如果不虛心學習,老的不完整知識就會產生誤導性。例如過去在校教育只學常壓氧療,不學高壓氧療,因此有常壓氧療無高壓氧療知識者認為高壓氧只對缺氧和CO中毒有用而對其實它中毒無用。這種思維格局在臨床上則會延誤病人的搶救。2003年的一天上年醫務科通知我下午4點到急診樓去參加全院大會診,說是急診科來了多位中毒的病人,我立即放下電話直奔急診科,得知14位病人是磷化氫中毒后立即給病人進行高壓氧治療,下午4點照常去參加會診,會上報告已給病人進行了高壓氧治療,并且病人都已經清醒了。會上一位教授說,磷化氫中毒又不是缺氧為何要用高壓氧。2004年的一天上午10點急診科通知我去會診,某縣公安局副局長的愛人,女兒和姨妹早晨6點被發現昏迷不醒,早晨7點送來我院,我到急診科后不到3分鐘即決定給三位病人進行高壓氧治療,三位患者第一次治療后即蘇醒過來。這兩個例子說明醫生的思維格局不同,對病人診斷和進行的治療時機不同,因為急診科的醫生和那位在大會診上講磷化氫中毒不是缺氧為何要做高壓氧的教授的思維格局是高壓氧只能用于CO毒,而我的思維格局是:高壓氧對各種中毒均有治療作用,不僅有共性作用,而且有特殊作用,高壓氧救治中毒的療效關鍵是時機,高壓氧治療只耽誤病人100分鐘,不會影響其它診治操作的進行。高壓氧的絕對禁忌癥只有未處理的氣胸,而且正常人也可以做,所以我能迅速作出用高壓氧治療的決定:不僅要為病人進行高壓氧治療,而且要爭分奪秒。

     要謝天謝地,要感謝病人和病人家屬的配合,在突破常規時得到了成功,但是突破常規總是有風險的。突破常規完全依賴好的醫療環境,現在的醫療環境使我們有些擔憂和膽怯。我們希望全社會共同努力給醫生一個好的醫療環境,只有有了好的醫療環境,醫生才會有突破常規的智慧和勇氣。


責編:
  • 通訊地址:中國湖南長沙市湘雅路87號
  • 醫院總機(Tel): 
  • 郵編(Zip Code):410008
  • 官方微博

  • 官方微信訂閱號

  • 官方微信服務號

  • 官方抖音